Wniosek zapisu do placówki

Wniosek o przyjęcie dziecka na rok szkolny 2026/2027

Kartę wypełniają rodzice lub prawni opiekunowie dziecka. Za członków rodziny uważa się rodziców (opiekunów) oraz inne osoby objęte obowiązkiem alimentacyjnym lub pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na wyłącznym utrzymaniu rodziców.

Wnioskuję o przyjęcie dziecka od dnia: *
Wybierz placówkę *

I. DANE DZIECKA

Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia *
Miejsce urodzenia *
PESEL *
Adres zamieszkania *
Adres zameldowania *

II. DANE RODZICÓW / OPIEKUNKÓW PRAWNYCH

Imię i nazwisko *
Adres zamieszkania *
Telefon *
e-mail *
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Telefon
e-mail

III. INFORMACJE DODATKOWE

Czy składano kartę do innej placówki? *
Czy dziecko posiada opinię o wczesnym wspomaganiu rozwoju? *
Czy dziecko posiada orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego? *
Planowane godziny pobytu dziecka *
Dieta i alergie stwierdzone medycznie: *
Kod promocyjny:

IV. OŚWIADCZENIA I ZOBOWIĄZANIA

  1. Zobowiązuje się do zgłaszania zmian w danych zawartych w karcie zapisu.
  2. Oświadczam, że moje dziecko jest zdrowe i może uczęszczać do placówki.
  3. Oświadczam, że przedłożone przeze mnie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Akceptuję warunki opieki nad dzieckiem i wynikające z tego prawa i obowiązki zawarte w Statucie placówki dostępnym w sekretariacie.
  4. Oświadczam, że w przypadku odbioru dziecka przez inne osoby niż rodzice lub prawni opiekunowie złożę konieczne, oddzielne oświadczenie w tej sprawie.
  5. Oświadczam, że jestem świadom wszystkich opłat obowiązujących w placówce.
  6. Z chwilą zakwalifikowania się dziecka po raz pierwszy do naszej placówki, będzie pobierana opłata w wysokości 300 zł. Opłata ta nie podlega zwrotowi.
  7. Przyjmuję do wiadomości, że opłaty za pobyt dziecka w placówce mogą ulec zmianie. Nowy cennik będzie dostępny na stronie internetowej www.przedszkole100bajek.pl

V. INFORMACJA O PRZETWARZANIU DANYCH OSOBOWYCH

    Przesyłając zgłoszenie wyrażasz zgodę na przetwarzanie twoich i wszelkich zawartych w nim danych osobowych w celu rozpatrzenia zgłoszenia i nawiązania kontaktu zwrotnego. Więcej w Polityce prywatności